ako sú?as? lie?by
minerálnej a kostnej poruchy pri chronických chorobách
obli?iek (Chronic kidney disease minerál and bone disorder,
CKD-MBD).
Hyperfosfatémia u
hemodialyzovaných pacientov je ve?mi ?astá. Je
spôsobená nedostato?ným odstra?ovaním
fosforu reziduálnou diurézou a hemodialýzou vo
vz?ahu k príjmu fosforu potravou a uvo??ovaniu fosforu z
kostí. Extracelulárny fosfát hrá k?ú?ovú
rolu pri indukcii extraosseálnych kalcifikácií
(Ketteler a Floege, NDT 2006; 21: 33-35). Hyperfosfatémia je
jednou z hlavných prí?in kalcifíkácie
ciev a výrazne sa podie?a na zvý?ení rizika
úmrtia v tejto skupine pacientov.
V poslednom ?ase sa v
literatúre objavili niektoré zaujímavé
nové informácie, týkajúce sa minerálnej
a kostnej poruchy pri chronických chorobách obli?iek
(CKD-MBD pod?a KDIGO 2005). Na ilustráciu komplexnosti
problematiky uvediem len niektoré z nich. Potom sa stru?ne
zmienim o odporú?aniach K/DOQI o pou?ívaní
viaza?ov fosfátov. V závere uvediem modifikované
odporú?ania (limitované striktnou formuláciou
t.?. platných indika?ných obmedzení), ktoré
by mali slú?i? ako ur?ité vodítko pri lie?be
hyperfosfatémie u hemodialyzovaných pacientov v SR.
Houillier a spol. uvádzajú
(NDT 2006; 21: 29-32), ?e bilancia kalcia mô?e by? aj u
pacientov s CKD pozitívna,
normálna alebo negatívna bez toho, ?e by sa prejavila
abnormalitou hladiny kalcia v ?ere, tak?e
hladina kalcia v ?ere nám nehovorí ni? o bilancii
kalcia u týchto pacientov. Ketteler a spol. ukázali
(NDT 2005; 20: 673-677), ?e normálna hodnota sú?inu
CaxP mô?e v ur?itých
prípadoch zohra? rolu trójskeho ko?a pri mene?ovaní
metabolizmu Ca a P u uremických pacientov, ke??e normálne hodnoty CaxP sa mô?u
vyskytova? aj v prípadoch, kedy ide o zní?enú
kapacitu séra udr?iava? jóny Ca a P v roztoku, ?o
vedie k rýchlemu ukladaniu Ca a P v mieste
extraoseálnych kalcifikácií. Odporú?ajú
preto vy?etrova? aj fetuin-A ako hlavný systémový inhibítor kalcifíkácie
(alebo aspo? CRP ako zastupujúci ukazovate?).
Austrálske
odporú?ania CARI, publikované v apríli 2006,
uvádzajú, ?e nieje mo?né stanovi? ?iadne odporú?anie
oh?adom hladiny kalcia u pacientov v renálnej insuficiencii,
ktoré by sa opierali o úrove?
evidencie I alebo II. V 5. ?tádiu
CKD kalcium korigované na hladinu albumínu, vo vzorke
odobratej pred dialýzou, má by? 2,1 - 2,4 mmol/1 za
podmienky, ?e udr?iavanie hladiny séra
na tejto úrovni nepovedie ku zhor?eniu hyperparathyreoidizmu (úrove? evidencie:
názor).
V práci Lunda a
spol. (J Bone Miner Metab 2006; 24: 169-171) sa uvádza, ?e
chronické ochorenie obli?iek priamo
zni?uje kostný anabolizmus a spôsobuje adynamickú
kostnú chorobu (ABD), u pacientov
s diabetickou nefropatiou k tomu prospieva aj metabolický syndróm,
hyperparathyreoidizmus je adaptáciou na ABD, remodelácia
kostry prispieva k hyperfosfatémii a
hyperfosfatémia priamo stimuluje kalcifikáciu v
cievach.
Lie?ba
hyperparathyreoidizmu v 5. ?tádiu CKD pomocou calcitriolu,
resp. calcimimetikom mô?e vies? k vzniku ABD. Hyperfosfatémia
je priamou prí?inou kalcifíkácie ciev.
Odporú?anie ?. 5
K/DOQI (Pou?ívanie viaza?ov fosfátov pri chronických
chorobách obli?iek) uvádza pre dialyzovaných
pacientov (CKD 5. ?t.):
U
pacientov, ktorí zostávajú hyperfosfatemickí
(P nad 1,78 mmol/1) napriek lie?be kalciovými
alebo
nekalciovými, nealumíniovými a nemagnéziovými
viaza?mi fosfátov, je treba kombinova?
obidve tieto skupiny viaza?ov (5.4).
Celková
dávka elementárneko kalcia nemá presiahnu? 2000
mg/de?, z toho kalcia vo viaza?och
1500 mg/de? (5.5).
Kalciové
viaza?e fosfátov sa nemajú pou?íva? u
pacientov s hyperkalcémiou nad 2,54 mmol/1,
ani u pacientov s hladinou PTH pod 150 pg/ml v dvoch po sebe idúcich
meraniach (5.6).
Nekalciové
viaza?e fosfátov treba preferova? u pacientov s významnými
kalcifikátmi v
cievach alebo iných mäkkých tkanivách
(5.7).
U
pacientov s adynamickou kostnou chorobou (i-PTH menej ako 100 pg/ml)
by sa nemali pou?íva?
kalciové viaza?e fosfátov, ani vitamín D.
Ke??e
sevelamer mô?e zhor?ova? metabolickú acidózu,
mô?e by? potrebné zvý?i? koncentráciu
bikarbonátu v dialyza?nom roztoku.
Odporú?ania
K/DOQI uvádzajú, ?e hladina celkového kalcia má
by? korigovaná vzh?adom na
hladinu
albumínu. Goransson a spol. v?ak najnov?ie (NDT 2005; 20:
2126-2129) uvádzajú, ?e
takáto
korekcia u dialyzovaných pacientov podhodnocuje prevalenciu
hypokalcémie
a
nadhodnocuje prevalenciu hyperkalcémie.
Z
vy??ie uvedeného vyplýva, ?e problematika lie?by
porúch metabolizmu Ca a P u hemodialyzovaných pacientov
je dos? komplexná. Zatia? nejestvujú k tejto
problematike európske odporú?ania (EBPG). Keby aj
existovali, ide o problematiku, kde je potrebné pristupova? k
pacientovi individuálne a nie je mo?né striktne sa
dr?a? v?eobecných odporú?aní. Tie nieje
zárove? mo?né vypracova? tak, aby pokryli v?etky
mo?né situácie, v ktorých sa pacient mô?e
nachádza?.
Ni??ie
uvedené odporú?ania chcú preto by? len ur?itým
základným vodítkom pri lie?be hyperfosfatémie
u hemodialyzovaných pacientov, lebo sú limitované
striktnou formuláciou t.?. platných indika?ných
obmedzení.
Odporú?ania
1. Pacient sa
najskôr lie?i u?ívaním Ca carbonicum spolu s
jedlom (maximálne 1500 mg elementárneho kalcia za de?,
t.j. 6 tbl Vitacalcinu -1 tbl Vitacalcinu obsahuje 250 mg calcia).
2. Ak napriek tejto
lie?be pretrváva hladina P nad 1,94 mmol/1 a sú?asne
je prítomná hyperkalciémia (Ca nad 2,4 mmol/1 -
táto hodnota je ur?ená tak, aby nedo?lo k prekro?eniu
povolenej hodnoty sú?inu CaxP 4,5 mmol2/!2
pri hladine P nad 1,94 mmol/1), treba Ca carbonicum vynecha? a
za?a? lie?bu nekalciovým viaza?om fosfátov (napr.
sevelamer)
v dávkovaní
pod?a príbalového letáku. [Takto to ur?uje
t.?. platné indika?né obmedzenie pre
V03AE02-Sevelamer („Lie?bu indikuje nefrológ na dialyza?nom
stredisku u hemodialyzovaných pacientov pri hyperfosfatémii
nad 1,94 mmol/1 pri sú?asnej hyperkalciémii. Lie?bu
schva?uje revízny lekár."), ?ím
zárove? vylu?uje mo?nos? kombinova? lie?bu kalciovým
a nekalciovým viaza?om fosfátov, odporú?anú
v K/DOQI, ?o by umo?nilo pou?i? ni??iu dávku
sevelameru.]
3. Kalciové
viaza?e fosfátov by sa nemali pou?íva? u pacientov s
hyperkalcémiou nad 2,54 mmol/1, ani u pacientov s hladinou PTH
pod 150 pg/ml v dvoch po sebe idúcich meraniach. Tu by sa mal
u?íva? výhradne nekalciový viaza? fosfátov
(napr. sevelamer). Nekalciový viaza? fosfátov
(napr. sevelamer) by sa mal tie? preferova? u pacientov
s významnými
kalcifikátmi v cievach alebo iných mäkkých
tkanivách. (Splni? odporú?ania uvedené v
tomto bode v?ak neumo??uje indika?né obmedzenie, pokia?
hladina P nieje nad 1,94 mmol/1 a hladina Ca nad 2,4 mmol/1.)
4. Pri lie?be
hemodialyzovaných pacientov sevelamerom je potrebné
pravidelne kontrolova? parametre acidobázy, v prípade
potreby zvý?i? koncentráciu bikarbonátu v
dialyza?nom roztoku.
5. Lie?ba minerálnej
a kostnej poruchy pri CKD (CKD-MBD) kalcimimetikami a vitamínom
D, resp. jeho analógmi sa riadi osobitnými zásadami.
Vypracoval MUDr. T.
Pasminka
Bojnice
8.6.2006