Hypertenze není samostatným prognostickým ukazatelem periopera?ní mortality. Nep?ímo se podílí na rozvoji kardiovaskulárních komplikací v peri- i poopera?ním období, zejména u hypertonik? s kardiovaskulárními orgánovými zm?nami. S ohledem na posuzování záva?nosti opera?ního rizika je t?eba hypertenzi chápat jako významný faktor kardiovaskulárního rizika, podmi?ující rozvoj aterosklerózy a kardiovaskulárních onemocn?ní. Kardiovaskulární onemocn?ní jsou vlastními, i kdy? z hlediska hypertenze následnými prediktory rizika chirurgického výkonu.

Periopera?ní a poopera?ní komplikace zp?sobené poklesem krevního tlaku

V pr?b?hu operace jsou nej?ast?j?ím problémem hypotenzní periody, které se stávají bezprost?ední p?í?inou kardiovaskulárních komplikací (a? 30 %) a ve svém d?sledku vedou k projev?m koronární nedostate?nosti, rozvoji periopera?ní ischémie ?i elektrické nestability. K tomuto poklesu krevního tlaku v pr?b?hu opera?ního výkonu nejvýrazn?ji p?ispívá hypovolémie (krevní ztráty) a zm?ny iontové rovnováhy (1). Nep?íznivý vývoj m??e být podporován i dlouhodobou terapií inhibitory ACE a diuretiky, s eventuální p?ítomností chronické kaliové deplece. Výskyt periopera?ní hypotenze je ?ast?j?í a záva?n?j?í u chronicky lé?ených hypertonik? ne? u normotonik? s obdobn? rozkolísanými hodnotami krevního tlaku v p?edopera?ním období. U hypertonik? se velmi ?asto a tém?? pravideln? dostavují poopera?ní hypertenzní komplikace, ?asov? následující provedený výkon za 30–90 minut. Nejvíce jsou t?mito epizodami zm?n krevního tlaku se v?emi d?sledky kardiovaskulárních komplikací ohro?eni chronicky kontrolovaní hypertonici, ale i ?erstv? zachycení hypertonici s významn? rozkolísanými – vy??ími hodnotami krevního tlaku v p?edopera?ním období.

Rozkolísané, vy??í hodnoty krevního tlaku v dob? p?edopera?ní p?ípravy

Normotonik se zvý?enou hodnotou krevního tlaku v p?edopera?ním období vy?aduje v?dy zvý?enou pozornost léka?e a pe?livé sledování opakovanýmm??ením (obr. 1). D?vodem je rozpoznat reaktivní zvý?ení krevního tlaku, které m??e být podmín?no obavou z plánovaného výkonu, zvý?ení krevního tlaku v rámci „syndromu bílého plá?t?” (2), od nového záchytu do této fáze nelé?eného hypertonika. Normotonik s vy??í sympatikotonií by m?l být nále?it? pou?en o výkonu a správn? psychologicky veden s cílem sní?it jeho strach. N?kdy se nelze vyhnout podání malé dávky ataraktika ?i blokátoru. Takový nemocný m??e podstoupit v souladu se zvládnutím psychiky jakýkoli plánovaný výkon (5). Nov? zji?t?ný hypertonik v p?edopera?ním období musí být vy?et?en a lé?en dle doporu?ení. Stav n?kdy vy?aduje odklad výkonu do objasn?ní záva?nosti hypertenze, vylou?ení sekundární formy a následné stabilizace hodnot krevního tlaku Stabilizovaný, nov? diagnostikovaný hypertonik, stejn? jako hypertonik s mírnou nebo st?edn? záva?nou, dob?e kontrolovanou hypertenzí (bez orgánových zm?n, bez metabolických abnormalit), nep?edstavuje v?t?í riziko plánovaných opera?ních výkon?. V rámci p?edopera?ní p?ípravy se p?edpokládá a je chirurgicko-anesteziologickým týmem po?adováno provedení klinické kontroly, biochemický screening a EKG bez ohledu na v?k (3). Hypertonici by m?li podstoupit tato vy?et?ení p?i pr?b??ném sledování, v?etn? echokardiografického vy?et?ení bez souvislosti s plánovaným chirurgickým výkonem. Hypertonik s nedostate?n? kontrolovanými hodnotami krevního tlaku (obr. 2) vy?aduje velmi pe?livou p?edopera?ní p?ípravu. Tato p?íprava p?edstavuje ?ast?j?í kontroly krevního tlaku, v?etn? zvá?ení monitorace, nejlépe s vyu?itím 24hodinového m??ení krevního tlaku a následnou úpravu medikace (4). Stabilizace hodnot sni?uje jejich nep?íznivé kolísání v pr?b?hu operace a na n? navazující mo?né komplikace. U hypertonika s alarmujícími hodnotami krevního tlaku (tj. opakovan? nam??ený TK > 180/110 mm Hg), je nutné výkon odlo?it bez ohledu na typ plánované operace (s výjimkou ?ivot ohro?ujících stav?, které jsou ?e?eny individuáln? za hospitalizace) a pokra?ovat v intenzivní lé?b?. ?íselné vyjád?ení krevního tlaku v?ak je?t? nemusí odhalovat p?esn? záva?nost stavu – zále?í na mnoha faktorech (5). Vysoké hodnoty krevního tlaku charakteru hypertenzní krize podléhají v p?edopera?ním období stejným pravidl?m jako áchyt hypertenzní krize v jakémkoli jiném období – ?ídí se stejnými pravidly. Asymptomatická hypertenze hodnocená jako „urgentní hypertenzní krize”p?edstavuje náhodn? zasti?ené extrémn? vysoké hodnoty krevního tlaku; v tomto p?ípad? je nutné okam?ité kompletní interní kardiologické vy?et?ení, elektrokardiografické a echokardiografické vy?et?ení (se zhodnocením výkonnosti myokardu, p?ítomnosti poruchy diastolické funkce, hypertrofie st?n levé komory) a vy?et?ení biochemické k vylou?ení mo?ného akutního projevu sekundární formy hypertenze. Za nejzáva?n?j?í ve vztahu k chirurgickému výkonu lze pova?ovat nerozpoznaný feochromocytom, jeho? jediným projevem m??e být práv? kolísající krevní tlak s náhodn? zasti?enými extrémními hodnotami TK. Nerozpoznaný feochromocytom p?edstavuje vysokou, a? 50% úmrtnost p?i operaci. Odlo?ení termínu plánované operace je nezbytné do stabilizace hodnot krevního tlaku a diagnostického záv?ru, co? m??e p?edstavovat n?kolik dní, ale i týdn?, za pe?livých ambulantních kontrol s titrací lék? vedoucí k rychlé (48 hodin a? týden), nikoli v?ak p?ekotné úprav? hodnot krevního tlaku. Rychlý pokles TK m??e být p?í?inou velmi záva?ných neurologických komplikací. Rozvoj klinické symptomatologie v souvislosti se vzestupem krevního tlaku charakteru emergen?ního projevu hypertenzní krize musí být v?dy spojen s okam?itou hospitalizací na jednotce intenzivní pé?e. Provází jej rychlý rozvoj záva?ných, ?ivot ohro?ujících stav?: disekce aneurysmatu ascendentní aorty, hypertenzní encefalopatie, eklampsie, ?i projev? levostranného srde?ního selhávání; lé?ení probíhá v?dy za monitorace ?ivotn? d?le?itých funkcí s pozvolnou úpravou krevního tlaku parenteráln? na jednotkách intenzivní pé?e. Plánovaný opera?ní výkon se odkládá. Vyjád?ení k urgentnímu opera?nímu výkonu je za t?chto okolností p?ísn? individuální, zále?í na konsiliárním rozhodnutí, na aktuálním klinickém stavu – operace je indikována jen v nutnosti aktuální záchrany ?ivota i p?es extrémní riziko.

Hypertenze a vy?et?ovací postup

Nov? zji?t?ná hypertenze v pr?b?hu p?edopera?ní p?ípravy znamená provést kompletní klinické vy?et?ení a co nejp?esn?ji charakterizovat krevní tlak – vy?et?ení zahrnuje monitoraci TK (6,7), cílené vylou?ení sekundární formy hypertenze, nezbytn? echokardiografii, pop?. zvá?it ultrazvukové vy?et?ení ledvin, o?ní pozadí a ultrasonografii karotid. Hypertonici v chronickém sledování by m?li uvedená vy?et?ení podstoupit bez vazby na plánovaný výkon.

Hypertenze a medikamentózní terapie

K operaci je t?eba posílat hypertonika se stabilizovaným krevním tlakem, do terapie není vhodné v krátké dob? p?ed výkonem radikáln?ji zasahovat. Optimáln? stabilizujícími léky jsou ov??ené -blokátory, jejich podávání se nep?eru?uje, mají p?íznivý pozitivní ú?inek na sympatickou stimulaci, zabra?ují výkyv?m krevního tlaku a jimi podmín?ným kardiovaskulárním komplikacím. V periopera?ním období se obvykle sni?uje dávka blokátor? kalciového kanálu (proti -blokátor?m nep?íznivá podpora sympatické stimulace), sni?uje se dávkování diuretik a inhibitor? ACE, nebo p?echodn? p?eru?uje pro nep?íznivý vztah k o?ekávané volumové depleci.

Riziková skupina chronických hypertonik?

Do této skupiny pat?í hypertonici s p?ítomností orgánových zm?n: a) kardiálních – akutní koronární syndrom, stav po infarktu myokardu, po provedeném revaskulariza?ním výkonu, se syndromem anginy pectoris, projevy srde?ního selhávání, b) renálních – diabetická i nediabetická forma, c) neurologických – prod?laná cévní mozková p?íhoda, TIA. Kardiovaskulární riziko je u této skupiny hypertonik? obecn? vy??í i v p?ípad? kompenzované hypertenze. Stabilizovaný hypertonik této skupiny m??e podstoupit opera?ní výkon s p?esnou informací o charakteru p?idru?ených onemocn?ní – nap?. nestabilita projev? p?idru?ených onemocn?ní, polymorbidní charakter posti?ení. Klasifikace nemocných dle kategorií ASA (1,8) vyjad?ující záva?nost komorbidit ve vztahu k hypertenzi je uvedena v tab. 1.

Riziko hypertonika s ischemickou chorobou srde?ní

Ischemická choroba srde?ní je zásadním p?ímým ukazatelem rizika (1), její p?ítomnost je spojena s periopera?ní incidencí infarktu myokardu, který následuje ve 40–70 %, a vysokou mortalitou (ve 33 %). Rovn?? vznik infarktu myokardu v poopera?ním období, s nejvy??í incidencí t?etí den po operaci, je spojen s vysokou mortalitou. Toto mortalitní riziko se zásadn? neli?í u hypertonik? s ischemickou chorobou srde?ní a u stejn? posti?ených normotonik? (9). Periopera?ní mortalita nemocného s ischemickou chorobou závisí na rozsahu posti?ení koronárního ?e?i?t? a akutních klinických projevech. Nejvy??í riziko plánovaného výkonu p?edstavují nemocní s ?erstvým infarktem myokardu do sedmi dn? od vzniku p?íhody a nemocní s akutním koronárním syndromem. V uvedeném klinickém stavu by nemocný nem?l být p?edán k plánovanému nekardiálnímu chirurgickému výkonu (10). Nemocní operovaní v období do t?í m?síc? po prod?laném infarktu myokardu jsou ohro?eni periopera?ní recidivou infarktu myokardu ?i projevy koronární nedostate?nosti, její? periopera?ní mortalita p?edstavuje 20–37 %. S prodlou?ením doby nad t?i a následn? nad ?est m?síc? od prod?lané p?íhody riziko periopera?ní a poopera?ní mortality významn? klesá.

Záv?r

Hypertonik je nejvíce ohro?ován výkyvy krevního tlaku, v periopera?ním období hlavn? hypotenzními epizodami, v poopera?ním období hypertenzními epizodami se v?emi klinickými d?sledky. Normotonici stejn? jako kontrolovaní hypertonici s uspokojivými hodnotami krevního tlaku nep?edstavují v?t?í riziko chirurgických výkon?. Nedostate?n? kontrolovaný krevní tlak ve fázi p?ípravy k chirurgickému výkonu vy?aduje kontroly TK, úpravu medikace, n?kdy i odklad výkonu. Beta-blokátory se jeví nejvhodn?j?í lékovou skupinou ovliv?ující p?ízniv? krevní tlak, stabilizují jeho výkyvy v peri- a poopera?ním období blokádou sympatiku a zabra?ují ne?ádoucím komplikacím.

K?ú?ové slová:

P?edopera?ní vy?et?ení; kontrola krevního tlaku; hypotenzní periody; hypertenzní krize; kritéria ASA; terapie.

Autor:

Hana Skalická, Kardiologie privátní praxe - Praha

Zdroj: Link.